Par Terry Narine, FICA
À l’instar de la plupart des autres pays, le Canada n’a pas actuellement de bureau de l’actuaire national en chef de la santé ni de poste connexe. Toutefois, le temps est peut-être venu d’intégrer ce rôle à la structure de notre gouvernement. Mais avant de nous pencher sur la façon dont ce poste pourrait convenir au Canada, définissons ce qu’est un bureau de l’actuaire national en chef de la santé.
Ce bureau peut être défini comme étant dirigé par une personne (« actuaire en chef ») qui possède les compétences et l’expertise requises en actuariat pour conseiller de façon impartiale les gouvernements fédéral et provinciaux au sujet des tendances futures des régimes publics de soins de santé et des dépenses en santé. L’actuaire en chef de la santé mettrait exclusivement l’accent sur les soins de santé publics, les soins de santé privés étant bien pris en charge par des actuaires spécialisés dans ce volet de l’assurance maladie. Ce bureau comprendrait un groupe d’actuaires et peut‑être d’économistes et de scientifiques des données qui appuierait la fonction de l’actuaire en chef de la santé.
Pourquoi un actuaire national en chef de la santé serait‑il nécessaire au Canada?
Il y a de nombreuses années, j’ai assisté à une conférence sur la gestion des risques au cours de laquelle un participant a demandé pourquoi toutes les sociétés d’assurances n’étaient pas tenues d’avoir un poste de chef de la gestion des risques. À mon avis, la question était assez intéressée à l’époque étant donné que nous participions à une conférence sur les risques. Selon moi, le chef de la direction était le chef de la gestion des risques responsable de tous les risques que la société était prête à prendre en charge.
Aujourd’hui, la question semble prophétique. La plupart des institutions financières comptent au moins un gestionnaire des risques qui joue un rôle quelconque au sein de l’organisation. Donc, au risque de paraître intéressé, je pose maintenant la question suivante : « Les Canadiens et Canadiennes ne devraient‑ils pas compter sur un actuaire national en chef de la santé? » (En toute franchise, à mon âge et là où j’en suis dans ma carrière, ce poste ne m’intéresse pas.)
Le concept d’actuaire national en chef de la santé a un certain précédent. Les États‑Unis ont un actuaire en chef des Centers for Medicare and Medicaid Services qui supervise le régime d’assurance médicaments pour les personnes âgées et le programme Medicaid pour les personnes à faible revenu. De même, le Régime de pensions du Canada a son actuaire en chef. Bien que son travail porte principalement sur les paiements de pension au Canada, il comporte certains aspects liés à la santé. Au Canada, l’Institut canadien des actuaires a récemment publié un communiqué de presse sur une stratégie nationale d’assurance médicaments qui recommande la participation des actuaires. La mise en place d’un Bureau de l’actuaire national en chef de la santé constituerait un pas de plus vers cette orientation, car des actuaires seraient les principaux conseillers en soins de santé nationaux et provinciaux.
Les actuaires et l’avenir des soins de santé
Il est bien connu que les coûts des soins de santé continuent de gonfler pour de nombreuses administrations publiques partout dans le monde, y compris nos organismes provinciaux et canadiens. À un moment donné, ces coûts pourraient bouleverser le PIB de nombreux pays.
Selon une citation récente de l’Institut Fraser (en anglais ), [traduction] « […] d’après les premières prévisions économiques, même si les dépenses en soins de santé augmentent simplement au rythme des tendances historiques (disons 3,5 % au cours des cinq dernières années), elles accapareront une part beaucoup plus importante des recettes du gouvernement, passant de 23,5 % à près de 29 % des recettes fiscales ». Comment les actuaires peuvent‑ils jouer un rôle dans ce nouveau dilemme?
Une façon particulière pourrait consister à recourir à l’analytique prédictive et à l’analyse de régression, pour lesquelles nous avons reçu une formation. Par exemple, les compétences en actuariat peuvent servir à quantifier les effets secondaires des médicaments. Il y a plusieurs années, une grande société pharmaceutique des États‑Unis a tenté de m’embaucher pour effectuer un exercice semblable. J’avais récemment entendu parler d’un modèle de régression linéaire utilisé par les obstétriciens pour décider s’ils devaient effectuer une césarienne. Pour prendre cette décision, l’algorithme tient compte de facteurs tels l’âge, le poids et la présence de tissus cicatriciels. Dans bien des cas, le médecin n’est plus tenu de prendre une décision, ce qui lui permet de se concentrer sur d’autres aspects de son travail.
« Certes, les divers ministères de la Santé peuvent élargir leur utilisation des algorithmes dans le domaine des soins de santé afin d’obtenir de meilleurs résultats pour les patients et d’économiser – et les actuaires peuvent participer à l’élaboration d’une partie de cet algorithme. »
Je m’attends à ce que les applications des algorithmes et de l’analyse prédictive dans le domaine de la santé croissent dans la pratique médicale à l’avenir. Forts de leurs connaissances en statistiques et en modélisation, les actuaires seraient des candidats de choix pour des rôles dans ce domaine. Et je suis convaincu qu’il existe beaucoup d’autres exemples à cet égard. Au moment d’écrire ces lignes, je venais récemment d’animer la présentation d’un autre actuaire sur l’évolution des niveaux de condition physique, de sommeil et de tension artérielle en fonction de la durée des séjours à l’hôpital. Il existe probablement un vaste marché de recherche inexploité dans ce secteur où les actuaires peuvent ajouter de la valeur.
Cela soulève la question à savoir comment les nouveaux domaines que sont l’IA et l’apprentissage machine dans le secteur de la santé pourraient influer sur certains de ces rôles potentiels en actuariat. Les soins de santé fondés sur des modèles et mus par des algorithmes d’IA peuvent‑ils modifier la prestation des soins de santé? J’ai récemment entendu parler de la possibilité d’utiliser l’apprentissage machine pour détecter le cancer à un stade précoce. Je crois que les actuaires peuvent jouer un rôle dans une certaine partie de l’analytique prédictive et dans l’analyse de régression au chapitre des résultats de mortalité et de morbidité.
Un tout nouvel hôpital, qui est situé à quelques minutes de chez moi en voiture, utilise maintenant des robots pour livrer les formulaires de patients et les médicaments aux différents étages et unités de soins de l’hôpital. Cela permet au personnel infirmier de gagner du temps et de se consacrer à des tâches plus pertinentes, comme les soins aux patients. De plus, deux hôpitaux ontariens utilisent maintenant des drones pour s’échanger des échantillons de laboratoire. Les soins de santé et leur prestation évoluent, et il est temps que les actuaires aient un rôle plus important à jouer dans ce domaine.
L’avantage de l’actuariat dans la budgétisation et la planification des soins de santé
De nombreux programmes de santé publique font appel à des économistes et à des scientifiques de données pour combler des besoins, entre autres budgétaires et de planification, fondés sur le financement à même les deniers publics, et cet examen du système actuel n’a aucunement pour but d’offenser les nombreux économétristes et scientifiques des données qualifiés qui travaillent dans ce domaine.
Toutefois, un actuaire ou un service actuariel financé par l’État peut offrir un ensemble unique de compétences et de connaissances qui ont été perfectionnées par l’expérience et la formation.
« Munis de tables de mortalité et de morbidité ajustées en fonction du public plutôt que des populations assurées, les actuaires peuvent améliorer la prévision des besoins en soins de santé à mesure que les populations prennent de l’âge. »
L’un des domaines d’expertise des actuaires porte sur le calcul des ratios de sinistres et la projection de ces ratios dans l’avenir. L’Affordable Care Act (en anglais) aux États-Unis, stipule que :
[traduction ]« […] les assureurs de l’assurance maladie doivent consacrer la majeure partie des primes qu’ils perçoivent aux frais médicaux de leurs assurés. Les assureurs individuels et les assureurs de petits groupes doivent consacrer au moins 80 % des primes aux frais médicaux, et dans le cas des régimes de grands groupes, l’exigence est de 85 %. Les bénéfices et autres frais d’administration ne peuvent pas représenter plus de 20 % (15 % pour les grands groupes) des primes perçues. Si les frais d’administration dépassent ces montants, l’assureur doit remettre l’excédent aux assurés. »
À l’avenir, j’aimerais voir le Bureau de l’actuaire national en chef de la santé participer de façon significative à une sorte de calcul du ratio de sinistres lié aux soins médicaux. Bien qu’il n’y ait pas de prime en cause, en excluant les revenus des contribuables, les calculs pourraient permettre de projeter un pourcentage des affectations futures aux soins aux patients par rapport aux frais d’administration.
Le rôle éventuel du Bureau de l’actuaire national en chef de la santé au Canada
En tenant compte des tables sous‑jacentes de mortalité et de morbidité et des facteurs d’amélioration qui leur seront appliqués à l’avenir, les actuaires peuvent élaborer des modèles pour tenir compte des projections des coûts futurs des soins de santé, ce qui devrait renforcer la capacité des gouvernements de faire des choix judicieux entre les ressources limitées qui doivent être partagées au sein de la population.
L’Association médicale canadienne (AMC) a déclaré ce qui suit : « Le Régime de pensions du Canada (RPC), géré conjointement par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, constitue un bon modèle. Tout changement majeur apporté à la loi fédérale régissant le RPC exige le consentement officiel du Parlement du Canada et d’au moins sept des dix provinces, représentant les deux tiers de la population. Les ministres des Finances fédéral, provinciaux et territoriaux passent en revue le RPC tous les trois ans avec l’aide d’experts du Bureau de l’actuaire en chef. »
L’AMC a fait cette déclaration au sujet d’une discussion sur l’obligation d’effectuer des dépenses responsables en soins de santé. Elle a souligné la collaboration des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux et du Bureau de l’actuaire en chef national comme modèle compatible avec les paiements des régimes de retraite nationaux. On peut supposer que cette déclaration pourrait également favoriser un modèle semblable faisant intervenir la collaboration des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux et d’un éventuel Bureau de l’actuaire national en chef de la santé pour s’attaquer à l’obligation d’effectuer des dépenses responsables en soins de santé.
Habiliter le public grâce à la supervision actuarielle
Les gouvernements pourraient s’opposer à la mise en évidence des niveaux de sous‑financement que pourrait souligner un Bureau de l’actuaire national en chef de la santé. Il s’agit d’une réaction compréhensible qui pourrait susciter des critiques à l’endroit des gouvernements en place. Néanmoins, le besoin de la population de connaître le niveau de financement de ses futurs soins de santé constitue une autre source d’information que peuvent cibler les gouvernements.
Encore une fois, selon l’Institut Fraser, [traduction] « […] nombre de Canadiens savent qu’ils versent une somme importante pour les soins de santé dans le cadre du régime fiscal du Canada. Toutefois, il est peu probable que plusieurs puissent dire exactement combien. Nous ne recevons jamais de factures pour des services médicaux et nous ne voyons rien de tel qu’une « taxe santé » sur nos feuillets T4. »
En fin de compte, le fait de connaître publiquement ce coût pourrait permettre de mieux comprendre comment offrir des soins de santé de façon plus équitable pour divers secteurs mal desservis de la société.
Il convient de souligner que l’un des domaines où les actuaires se démarquent est notre code de déontologie. Grâce à ce code et à la possibilité de mesures disciplinaires, le public peut avoir une grande assurance que les actuaires de la santé publique agiront dans leur intérêt supérieur. Cela ne vise en rien à réduire l’intégrité des économistes et des scientifiques des données, entre autres. Mais le mandat des actuaires, qui consiste à protéger l’intérêt public, est de loin bien adapté à ce qui constituerait un rôle très public.
S’attaquer à l’avenir grâce à l’expertise actuarielle
C’est un fait bien connu qu’il existe actuellement une crise des soins de santé au Canada. Plusieurs Canadiens et Canadiennes n’ont pas de médecin de famille et doivent compter sur des cliniques sans rendez‑vous ou des salles d’urgence. En raison de l’épuisement professionnel des médecins et du personnel causé par la COVID, plusieurs quittent la profession ou le Canada pour des pâturages plus verts. Le temps d’attente pour une chirurgie peut s’échelonner sur six mois à cinq ans.
Il s’agit d’une question à la fois vaste et complexe, et nul n’est tenu à l’impossible. Toutefois, même si les actuaires ne peuvent pas résoudre chacun de ces problèmes, il vaudrait la peine d’envisager une nouvelle démarche consistant à mettre en place un organisme actuariel à la tête du gouvernement. Comme le dit le dicton populaire : on ne peut pas réparer ce qu’on ne peut pas mesurer.
Terry Narine, FICA, est président du Forum sur la santé de l’Association actuarielle internationale et bénévole de longue date de l’Institut.
Cet article présente l’opinion de son auteur et ne constitue pas un énoncé officiel de l’ICA.
Des lecteurs et lectrices ont partagé les commentaires suivants :
Bernard Dussault: Au lieu de créer UN BUREAU DE L’ACTUAIRE NATIONAL EN CHEF DE LA SANTÉ, on devrait plutôt ajouter la responsabilité sous-jacente au Bureau existant de l’Actuaire en chef responsable du RPC, de la PSV et des régimes de pension de la fonction publique, des Forces canadiennes, de la GRC et des parlementaires.
Le moindre avantage de cette option serait que l’on assurerait et simplifierait ainsi la cohérence des données, des méthodes et des hypothèses économiques et démographiques utilisées pour les toutes projections actuarielles à long terme produites par le gouvernement canadien sur le RPC, la PSV et les régimes de pension de la fonction publique, des Forces canadiennes, de la GRC et des parlementaires.
Bernard Dussault
Actuaire en chef de 1992 à 1998 pour le RPC, la PSV et les régimes de pensions
Terry Narine: Thank you for your commentary on the proposal Mr. Dussault. Your comments about aliging assumptions are certainly correct with regards to a consistent view on pensions/mortality/health care etc in the public sector. As I was writing the article, I thought about whether this role should be an expanded role under the Chief Actuary Office or a separate stand-alone office. Ultimately I settled on it being a separate role as I feel that would be better served with the rapidly growing health care crisis that we find ourselves in. I encourage others to continue to comment on the article as all comments are welcome.
Terry Narine, FCIA
